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■ご相談者様情報

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入居者との続柄
ご住所
連絡希望日時
 午前(9時〜12時) 午後(13時〜17時) 夕方(18時〜20時)
電話番号
メールアドレス
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■ご入居様情報

入居予定者のお名前
(ご相談者様本人の場合は入力の必要はありません)
年齢
性別  男性 女性
お住いの市町村
介護認定  自立 申請中 支援1 支援2 介護1 介護2 介護3 介護4 介護5 不明
その他障害認定
現在の住まい  入院中 施設入所中 退所予定 一人住まい ご夫婦のみ ご家族同居 その他
入院中の病院・施設名
収入状況  年金 受給中 生活保護 受給中 生活保護 申請予定 その他

■ご要望

初期費用
月額の生活費(家賃・食費込)
希望エリア

■入居に必要な医療行為

必要な医療行為  なし インスリン 胃ろう 中心静脈栄養・IVH たん吸引 透析 感染症

 

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